談乳癌的家族遺傳
乳癌是台灣女性最常罹患的癌症，90%的女性得到的是普通乳癌，只有5-10%是遺傳性乳癌。”普通”的癌指的是一次偶然的事件，沒有明顯的家族遺傳傾向，而”遺傳性”乳癌是由於患者身上攜帶了有缺陷的抗癌基因，因此會有明顯的家族史。
平時門診的乳癌病人中，我們觀察到約有15-20%的乳癌病人有不同程度的家族乳癌病史，其實其中只有一部分和遺傳基因有關。而沒有乳癌家族史的乳癌病患，也未必就不可能是遺傳基因導致，也許只是家族有抗癌基因缺陷的人剛好還沒有發病。
每個人任一對基因都有兩個拷貝，來自父親和母親各一組拷貝。遺傳性癌症是指出生時帶者有缺陷的抗癌基因，且會導致癌症發生。我們都具備抗癌基因保護我們如果一對抗癌基因都是正常的，一個人日後罹患癌症的風險是一般的，如果其中一個拷貝出現問題，一個人日後罹患癌症的風險將明顯增加。癌症的形成是由於累積了一定數量有缺陷的基因而造成的。大多數人在出生時都有兩個正常拷貝的抗癌基因，然而隨著年齡增長，環境因素會引發基因後天性的缺陷，當有缺陷的基因累積到了一定數量就會導致癌症，這叫做”普通癌症”。這個過程通常需要較長的時間，因此大多數患者在年老時才罹癌，且一生中一般只會罹患一種癌症。”遺傳性癌症”則因為一個人天生攜帶了有缺陷的抗癌基因，會在較短的時間內累積到足夠的基因缺陷，導致癌症發生，因此這些患者通常在年輕時就罹癌，可能會得到兩種或以上的癌症，包括罕見類型的癌症，並且有明顯的家族史，也就是有多位家族成員罹患癌症。
BRCA1和BRCA2基因是我們已知的乳癌抗癌基因，攜帶有缺陷抗乳癌基因的人很可能有以下情形，包括：1)很年輕（四十歲以下）就罹患乳癌 2)雙側乳癌3)三陰性乳癌4) 罹患卵巢癌5)多位家庭成員有乳腺癌和卵巢癌 6)男性親屬罹患乳癌 7)家族成員患有胰臟癌或前列腺癌。大約30-60%的遺傳性乳癌是由於BRCA1或BRCA2基因缺陷造成的，另外40-70%的遺傳性乳癌是由其他基因缺陷所造成，包括PALB2, CHECK2, ATM,PTEN, STK11和TP53等等。然而還有一些遺傳性乳癌基因仍是未知而有待發現。
一位女性如果具有一個拷貝的缺陷BRCA1/2基因，她罹患乳癌和卵巢癌的風險非常高。這包括50-85%得到乳癌的風險，10-40%卵巢癌的風險，近5%罹患胰臟癌的風險，以及40-60%再得到對側乳癌的風險。如之前所提的，每個人的任一個基因都有兩個拷貝，其中一個來自父親，另一個來自母親。若父母親中，其中有一人攜帶有缺陷的BRCA1/2基因，其遺傳給下一代的機率為50%，不管兒子或女兒，其遺傳到缺陷的BRCA1/2基因的機會相同，而子代也有50%的機率將其遺傳給他們的下一代。單純從外表我們無法判斷誰遺傳了有缺陷的基因，唯有透過基因檢測才能夠確定是否攜帶有缺陷的BRCA1/2基因拷貝。
要檢測帶有缺陷的遺傳性基因可以透過檢測血液來完成，但目前來說，這項檢測僅對懷疑有遺傳性乳癌與卵巢癌綜合症(Hereditary Breast and Ovarian Cancer Syndrome)的人有所幫助。這個綜合症包括：
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> 年輕發病罹癌或者患有三陰性乳癌
> 卵巢癌，尤其是高惡性度漿液性癌
> 多位家族成員罹患乳癌和/或卵巢癌
> 男性家族成員罹患乳癌
> 多位家族成員罹患胰臟癌或者前列腺癌
假如一個人不具有這些危險因素，遺傳性乳癌的可能性很低，基因檢測很可能無法幫上忙。因此在基因檢測之前，建議您與您的醫師或者癌症遺傳諮詢師進行詳談。在檢測前全面了解基因檢測的利與弊是十分重要的。
<基因檢測的利>
可以幫助您和家人了解日後罹癌的風險，幫助了解為何您與家人罹患癌症，協助您採取有效的措施進行癌症的早期診斷和預防。如果您被發現帶有BRCA1/2基因的缺陷，您的成年子女也可以考慮進行檢測，這樣您可以了解他/她的罹癌風險是未攜帶缺陷基因的一般風險，還是帶有缺陷基因而顯著增加的風險。對於癌症預防和篩檢的相關建議，也可透過這些檢測的結果，給予不同程度的建議。
<基因檢測的弊>
檢測費用高昂，一次約略為數萬元。而得知自己的檢測結果是帶有缺陷的抗癌基因時，您可能會感到困擾，最不樂見的情形是在購買健康保險時遭到困難，或者遇到歧視。您的家人也可能在得知檢測結果後感到困擾，而他們也未必願意得知檢測的結果。因此在接受基因檢測前，您必須詳細考量這些因素。
如果您的檢測結果是帶有缺陷的BRCA1/2基因，您必須接受頻繁的檢查來監測乳癌和卵巢癌的發生，這包括自18歲起每月進行自我乳房檢查，自25歲起每半年由醫師進行乳房觸診，以及每年接受乳房攝影(mammogram)。如果乳腺過於緻密導致乳房攝影的檢查結果難以判斷，則必須加上乳房核磁共振檢查(MRI)，額外加上乳房超音波檢查也可以有一點幫忙。卵巢的部分，可以自25歲起每年接受卵巢超音波檢查。
如果您帶有缺陷的BRCA1/2基因拷貝，您可能進一步考慮預防性手術來預防乳癌和卵巢癌。預防性雙側卵巢和輸卵管切除，可以使罹患乳癌的風險降低50%，同時使罹患卵巢癌的風險降低70-90%，但這項手術必須在完成生育後進行。預防性雙側乳房切除可以降低90%罹患乳癌的風險，然而預防性乳房切除後可以立刻進行乳房重建，以達成較好的美觀效果，但切除乳房對卵巢癌的發生並沒有預防效果。接受預防性手術是依照個人不同狀況所進行個人化的選擇，需要進行仔細的考慮，衡量罹癌風險、術後生活品質與個人需求程度種種因素；此外這些手術並不在全民健保的給付項目中，必須自費進行。
如果您已是乳癌或卵巢癌的患者，而且檢測後發現帶有缺陷的BRCA1/2基因，您仍需要繼續您的癌症治療和監測，此外可能存在一些進一步的治療選擇，例如針對乳癌和卵巢癌使用PARP抑制劑，但是否需要必須與您的醫師進行詳細討論。
值得注意的事，若您有顯著的癌症家族史，但基因檢測結果為陰性時，並不代表從此遠離罹癌風險。因為這只能說，您的癌症風險也許不是透過剛檢測的這些基因所貢獻的，有可能是透過其他基因或非基因因素造成，不能被目前這個檢測所得知。這種情況下，您仍然應該比照一般癌症高風險的建議（而非缺陷基因攜帶者的標準）進行癌症的定期篩檢。有些時候基因檢測會發現一些和癌症無關或是無法解釋的基因變異(variant of unknown significance, VUS)，但是這些與正常基因不同的變異，並沒有和我們所關心的癌症有所關聯，或者目前的科學證據還沒有辦法證實出它與癌症的關聯。與癌症無關的變異，只要依照一般的癌症高風險者的建議去監測或篩檢就可以。針對無法解釋的變異，癌症的預防措施，例如特殊影像篩檢、預防性手術和用藥參考的部分，並不需要因應這種結果來作考慮；負責發給您檢測結果報告的檢測單位，也會根據日後更多的科學證據的結果，再回報您這種變異將來有沒有確知跟癌症的相關。
