談惡夢－你常做惡夢嗎？
夢是什麼，「日有所思，夜有所夢」。我們生命中的三分之時間用來睡覺，可以節省能量消耗，修復大腦的損傷外，最重要的就是鞏固記憶。白天或是睡前的所有聲光訊息或是情緒感受都會形成一個訊號，在睡眠中重組，鞏固與加強。日有所思，是訊息的一部分，夜間會出現在整合的訊息中也是合理的，夜有所夢也不足為奇。記憶的作用是會經過編碼(encode)、儲存(store)與檢索(retrieve)。進入長期記憶時，會與過往的經驗比對、儲存過程中，會出現許多的情緒波動是正常的。
夢如影隨形
搖籃中的小貝比白天與哥哥姐姐一同坐大怒神受到驚嚇，哭鬧不己，好不容易睡著，沒多久看到她拳打腳踢，撕心裂肺地哭著喊著，終於把自己從惡夢驚醒後，放聲嚎啕大哭了起來，又好笑又心疼。成年的我們經常因為生活上或工作上，甚至是人際關係中的不如意，會在夢中出現山崩地裂，如一輛輛無人駕駛的大貨車飛也似地往山崖或往海邊衝了過去，或是在山腰旁的山路一輛輛急駛的客車或是一列列疾駛的火車上方正出現大大小小的落石，有如鵝卵般大，也有如一座小山般大，正如千軍萬馬往車輛撞上。讓我們驚出一身冷汗與失聲尖叫。驚醒的我們，像是以衝刺百米速度衝離開火場之後，心悸猶存，全身冷汗，心臟狂跳不己，還彎著腰大口大口地喘著氣，像是由一頭飢腸轆轆的老虎口中逃出來一般。
這些經歷不斷充斥在我們的生活中，甚至是即將進入墳墓前，想起年輕時的對朋友或兄弟姐妹做的「惡作劇」或「虧心事」，也會一身冷汗驚醒，啞然失笑。心理學家將意識與潛意識比喻為「大象」與「騎象人」，騎象人是人意識冰山浮出水面的一角，大部分是我們無法感知的部分是潛意識。大部分的時間，我們的作為也是由潛意識所掌控，不過是由意識偽裝成由騎象人掌控。生活的經歷，不知不覺進入了潛意識，惡夢就如影隨形跟著我們。每當我們生活或工作備感壓力時，或歷經恐懼、緊張、焦慮、挫折，惡夢就像是揮之不去的影子「緊緊地把我們包圍」。像是被我們忽略的感受或情感，不斷在提醒我們回顧與眷顧自己心中的「小孩」。有趣的是絕大部分的人不認為惡夢是疾病，卻承認惡夢連連會影響我們日常生活、工作與人際關係、社交互動，工作表現不如預期，與工作伙伴、甚至是親密愛人互動，也會容易喜怒無常、身體疲憊，以意想不到的且不應出錯的地方出錯，身體也會以平時不容易受傷位置或不常見的方式受傷，如大腿內側或身體的內側撞到桌角或牆角，難以維持良好的工作或人際互動狀態，來提醒我們太過疲憊了，還是太過忽略我們的內心的渴望。
以醫學的角度來看，經常做惡夢，是一個令人困擾問題，睡眠不足會影響白天注意力、工作的效率、與人互動。若是惡夢狀況嚴重到達『惡夢疾患』(nightmare disorder)的標準，身心更是受到無情的摧殘。惡夢不只是夜間的惡魔，可能成為白天鬼怪。常見惡化因子或造成原因，很可能是我們不想面對的曾經的生活經歷、生活挫折，或者藥物使用與戒斷， 或是精神疾病，值得我們花點時間認識惡夢以及惡夢疾患，以及面對自己內心的魔障。
有多少人有惡夢問題，原因是什麼呢
有多少人受到惡夢或惡夢疾患的影響，各個專家學者與不同研究之間的標準不同， 無法準確評估惡夢或惡夢疾患的盛行率。惡夢是一個人人都有的經驗，嚴重到達惡夢疾患則少見。由一些專家學者研究我們可以一窺惡夢或惡夢疾患大概。高恰(Gauchat)研究發現近五成的兒童曾有惡夢經驗， 達二成的兒童經常惡夢 。李文(Levin)研究發現有85% 的成人偶有(約一年一次以上)經驗惡夢，2-6%經常(約每週一次以上)經驗惡夢。大部分的人都有惡夢的經驗，但有為數不少的兒童與成年人受到惡夢的困擾。
較容易發生人群中，以（1）年輕女性，約比同年齡男性多約1.5倍；(2）幼童與超過60歲老人；（3）有精神疾患；（4）有精神疾患家族史的患者；（5）家庭與社會支持不佳；（6）A型人格（完美主義者）；（7）工作壓力過大；（8）經常輪班者，是容易做惡夢的族群。
較有趣的發現，各個國家的惡夢或夢的內容與發生的頻率，與文化有相當大的相關性，如歐美會夢到撤旦，耶穌或吸血鬼，中東人會夢到阿拉，戰爭，華人會夢見觀世音，媽姐或是媽祖遶境。依照惡夢的頻率與時間，我們會分成急性、亞急性、慢性，不同的頻率來決定嚴重度(表一)。
表一
- 入睡需時：由躺到床上到進入睡眠狀態的時間
- 睡眠相關疾病：如不寧腿，呼吸中止症候群
- 急性期：指惡夢發生較多的時間不足一個月
- 惡急性期：指惡夢發生較多的時間超過一個月，不足六個月
- 慢性期：指惡夢發生較多的時間超過六個月
- 嚴重度輕度：每週一次
- 嚴重度中度：每週一次以上，但不到每晚
- 嚴重度重度：每晚
惡夢原因
惡夢的發生原因有很多，沒有一個統一與一致的分類。根據原因不同大致可以分成五大類如下(表二)，分別是因為創傷後挫折，精神疾患相關，藥物戒斷以及藥物不良反應或原發性等原因。壓力與焦慮是惡夢的一個共通的誘發或惡化因素，這與多數人經驗相同。
第一類是創傷症候群病人，會誘發惡夢發生與增加惡夢頻率與嚴重度。例如小李是個平凡的上班族，一次旅遊時發生重大火車出軌車禍時，幸運的只有四肢與額頭的擦挫傷，住院二天後出院，之後卻經常會有莫名的感到害怕，莫名的恐懼感，工作時會突然驚恐，開會時會突然眼神呆滯，甚至會流淚不止，任何一個桌椅，家具的碰撞或是搭乘公車，小汽車，突然剎車都會讓他驚嚇到驚叫。也常會想起車禍當時的種種片斷，如斷手或斷腳，或是身體有一個大傷口正在泪泪地流血，有時聽到汽車通過不平的路面的「空隆空隆」聲響，都會想到火車衝過來的感覺，晚上睡覺更是惡夢連連。
身體上或情緒創傷都增加惡夢疾患患病的機會。常常會不自覺出現負面侵入性想法，如小李的車禍時的受傷片斷或是車禍的車輛行進過程，而且愈努力地不去想他，這些想法就愈是經常出現；常常會有負面事件在腦中倒敘，莫名浮現負向情緒， 感受到身體與情緒解離(與現在的我格格不入的感受，或是感覺自己不是自己，陌生感受)，或是看著自己的手，彷彿是看到別人的手一樣。對於某些情緒或情境自然或強迫性地迴避，不時被創傷相關的症狀或情境喚醒，經常有創傷身體與情緒或情境不斷像電影般一遍遍倒敘，情緒過度警戒，睡眠障礙。各種型式的創傷，包括性侵、巨大人際衝突、遷移住居、受到攻擊與得到嚴重內科疾病，都容易造成惡夢，甚至得了惡夢病(惡夢疾患)。
值得我們注意，有一群症狀較輕微的亞閥值症狀容易受到忽略，如創傷後經常惡夢連連，經驗中發現施予精神評估與必要的治療是有很大的幫助的。急性壓力疾患，多次創傷事件之後的創傷相關症狀會持續至少三天到一個月，是重大急性壓力疾患。情緒上不穩定、恐懼、焦慮或者失眠、惡夢連連。
第二類是已有精神疾病者，如憂鬱、解離疾患、邊緣人格等等精神疾患。小美患有憂鬱症多年，最近幾年情況好轉，藥物用量極低，一次與同組同伴討論功課時，對於挺同與反同的想法，發生了激烈言語衝突。之後小美情緒日漸消沈，晚上經常被惡夢驚醒、喃喃自語，或是失聲尖叫、斷斷續續哭泣，對於室友與家人都非常困擾。同時對同學、師長、甚至父母、兄姐的關懷也聽若罔聞。精神疾患病患都會是造成惡夢連連的原因，尤其是未接受診斷與處置的病人。若是發現病人或民眾有經常做惡夢或是惡夢明顯比以往多，尤其是影響了日常作息與工作，需要進一步評估是否有可能罹患精神疾患。可能的精神疾病或症狀和包括憂鬱，焦慮，恐慌，思覺失調症，邊緣性人格疾患其他精神科疾病，會經常會有惡夢困擾。值得我們小心注意的是經常惡夢，會導致或增加病人出現自殺和自傷行為，必要時要關懷、協助與轉介專科醫師或社服單位。可以協助一條寶的生命渡過艱難的關卡。
第三類是藥物的不良作用引起的惡夢， 藥物使用誘發了惡夢產生，小華是位害羞內向的社會新鮮人，在學校時是一位乖乖的好學生，成績名列前矛，對於師長或家長己經規劃好的工作，只要照本宣科，他無不「使命必達」，輕而易舉就完成了。對於需要自己負責，承擔責任就會感到手足無措、驚恐不己。在職場中對許多事情都沒有信心，即使是己經熟悉的，甚至是上手的任務，真實面對時也會莫名的緊張，醫師診斷為自律神經失調，開立『恩特來錠(inderal)』來緩和小華的心悸與焦慮。使用後的一、二個月內也確實也所改善。但是在三個月後，小華發現他晚上做惡夢的機會卻是明顯的增加了。讓他的睡眠不安穩，明顯不足，白天的精神不濟，效率低下。經由小華與醫師討論後以及調整藥物使用後，睡眠狀況己有大幅改善，情緒緩和也沒有太多的激動，大部分時間可以一覺到天明。
降血壓或抗焦慮使用的貝他阻斷劑藥物傾向減少快速動眼期睡眠，造成惡夢增加。抗高血壓藥物研究的系統性回顧，貝他阻斷劑佔三分之一報告惡夢不良作用，其他藥物會產生惡夢的不良反應的藥物還有atenolol，reserpine。多巴胺刺激劑，包括抗巴金森藥物如levodopa等藥物及神經刺激劑如amphetamine 和methylphenidate。少數抗微生物藥也會增加惡夢。如果出現惡夢頻繁時，可以思考是否有新使用或新改變的藥物。個案中的小華在醫師的藥物調整後，惡夢大幅減少，睡眠也改善。
第四類是戒斷藥物引起的，精神疾病本身會增加惡夢，治療藥物可以改善睡眠，減少惡夢，但是減少或停用某些藥物如伽瑪氨基丁酸類藥物、酒精、巴比妥酸、苯二氮平類。戒斷藥物主要影響是抑制快速動眠期的睡眠。老黃平時工作社交需要飲酒。在飲酒多年後，最近醫師告知有酒精肝併慢性肝炎，老黃在太太的努力勸說下開始戒酒，戒酒之後沒有多久，老黃精神愈來愈好，但是二星期後，開始晚上睡不著覺，白天會在沙發上打瞌睡，同時夜裡看到許多牛鬼蛇神在家中閒逛或是死去的親友來和他聊天。經常在夢中會大叫或大聲呼喊，家人莫不痛苦萬分。有類似的狀況應該要專科醫師協助，使用一些藥物來協助渡過惡夢期。老黃和太太將狀況告知醫師，醫師週整了藥物後，戒斷症狀就明顯改善很多了。精神的改善許多，不會白天睡覺，晚上驚叫，睡眠也安穩，故去的親友也沒再來找他，神明也讓他獨自生活，不再打擾了。
第五類是原發性經常做惡夢，沒有找到以上特別的原因造成，但比起一般人發作的機會與惡化的情況較嚴重。小芸是一個快樂的輕熟女，平時看起來活潑快樂，待人處事都樂觀向上，最近半年來小芸經常在早上時無精打采，開會勉強擠出笑容，卻也顯得疲憊不堪。經詢問後發現小芸經常做惡夢，夢到與工作相關，可能是打破杯子、或是打翻了咖啡，甚至是將熱茶灑到老闆身上。己經到了重度情況，每晚都會有，甚至一晚好幾回合，雖然沒有特別的危險因子，媽媽卻告訴她，外婆、媽媽與姐姐都有類似的狀況。相同的是在生活上出現壓力時候，情緒容易不穩定以及容易干擾睡眠品質。尤其是在內疚情緒或恐懼情緒或其他的強烈情緒，會出現惡夢不斷。芬蘭國家級雙胞胎世代研究發現，同卵雙胞胎較異卵雙胞胎較多頻率惡夢，暗示惡夢有基因的傾向。在諮詢輔導老師後，放鬆心情與身體後改善很多。
表二 惡夢原因分類
- 第一類：創傷症候群類，會出現入侵思緒、莫名情緒、情緒解離、低落情緒，或情境倒敍。
- 第二類：精神疾患相關類，會在憂鬱症、解離疾患、邊緣人格病患之中。
- 第三類：藥物相關類，患者可能使用貝他阻斷劑，高血壓，精神科用藥等藥物。
- 第四類：藥物戒斷類，原控制精神疾病症狀與相關睡眠藥物減少或停用，少數會造成惡夢的增加。
- 第五類：原發性類，並不屬於以上的分類，但在誘導因素之下，如高壓，情緒不穩定或內疚會誘發惡夢。
如大眾所知，做夢是生活的一部分，或許如佛洛依德所說的一樣，夢是「潛意識心理過程」，或是「不加掩飾的心理願望或慾望」。但是惡夢一場，讓我們身心俱疲，如同實際經歷過一般。造成挫折感足以影響到夜間與日間的生活或工作功能運作。那麼惡夢需要治療或可以改善嗎？我們下一期再繼續。
